在这一过程中，经济水平、规章制度、历史传统、人文环境等正式、非正式因素都从不同侧面发挥着作用。
（三）手段—手段的合宪性检视 横向分权与财政纵向分权的互动关系并未引起学者的足够关注，但是二者之间的纠葛是客观存在的。[9]这些弊端可以概括为：首先，中央财力的异常强大和地方财力弱势形成鲜明对比，财政转移支付制度的不规范，并未出现预想中的公共产品供给的均等化趋势，反而造成了地域性差异加大。
而科层制度和文官体系使得中央政府的信息相对失真和匮乏，并且中央政府可以采取的手段往往具有单一性，因此中央决策往往偏离了正常需求。[6]最后，分税制为全国性公共产品的供给提供了资金支持，从而大规模、跨区域的重大基础设施建设得以展开。由于分税制改革事实上加强了中央的财政能力，将大量的资源与财力集中于中央政府，而中央政府自身并没有如此大的支出需求。地方自治团体既是兼含经济性活动的政治组合，其需有独立的财政体系，才能在某方面自给自足。更为重要的是，在这场博弈中以复数出现的地方政府并非统一整体，而是各自为政且利益冲突的个体，因此单独的地方政府很难真正改写既有格局。
此外，财政分权的最终目的在于公民权利的保障，并且充分的公民权利（比如知情权、参与权与迁徙权）是财政分权发挥作用的前提。而中国的单一制国家结构限定了中央与地方财政分权的限度，要求财政分权必须保证中央对于地方财政的控制和监管。违反此义务时，参保人拥有一项要求社保机构恢复如果依法行为现在就应当出现状态的请求权。
(二)有序竞争 我国社保制度呈现出一个碎片化的状况，有学者统计，理论上的五大险种在实际操作中至少有16个以上。(20)因此，虽然在医疗保险领域引入竞争不能简单地理解为在这个领域运行如奥巴马医改前的美国式医保市场机制，使参保人从利己的角度自由出发选择低成本高效用的解决方案，但是无论如何克服国家集中给付的低效率，在现有保险制度下保证经办机构最大的理性活动空间一直都是德国立法者想要实现的目标。在经济宪法的意义上，风险结构制度是联邦政府履行职能的必要举措，不应受到非议。其中第一个方面具有较强的普适性，是我国未来基本医疗保险立法中应当坚持的方向，而且社会医疗保险制度也为建立此模式提供了必要的制度框架，德国医改中的若干经验基本不存在在中国适用的障碍。
(36)按照《加强法定医疗保险竞争法》的规定，对于私立给付机构提供的产品，如医疗设备厂生产的辅助器具和药店提供的药品，基金会只能通过招标的方式购得，这主要是为了防止私人签署的给付协议以及劳务费用过高。在这样的制度设计下，德国医疗产品由两方社团通过社会化的谈判确定，这避免了医疗市场上单个医生无力与处于强势地位的保险机构对抗的缺憾，也保障了产品定价的专业化与科学化。
(41)另外，乡镇卫生院在扩大新农合的覆盖面和提高保障水平方面也有着较大的优势，而这恰恰被视为衡量地方政府医疗卫生工作政绩的重要指标。第一种关系是一种带有公法性质的社会法关系，此处不赘述。尽管这些改革在德国的医疗服务领域曾经引起过小规模的震荡，甚至遇到了轻微的抵制，但是经过医保机构和医疗机构多年的博弈，改革取得了积极的效果。基本导向是将参保人与医疗给付者彼此隔离，让经办机构充当二者的中介与桥梁，扮演医疗服务购买第三方的角色，以此规避医疗机构的道德风险。
(29) (三)作为医疗服务购买的第三方 如上所述，社会医疗保险模式的重要特点是医保经办机构作为参保人和医疗给付机构之外的第三方向给付机构购买医疗服务，这有别于福利制度模式下由医疗机构直接提供医疗服务。法律改革当然要立足于中国国情和改革实践。而后者的竞争体现在经办机构通过提高服务质量争取参保人方面，这种竞争才是长期而全面的竞争。相关的经验可为我国未来的社会保险经办立法提供有益的借鉴。
本文认为，在社会保险制度借鉴的意义上，除了共同的社会问题和社会需要，我们还必须首先将社保模式的逻辑差异作为功能比较的前提，而后在承认共同模式下存在共同制度设计的认知基础上学习和接受外国先进的理念和做法。第二个方面中，由于中德两国在历史传统、制度演进路径等方面存在较大的差异，德国的经办机构竞争机制也许仅仅有助于我们加深对相关问题的认识，目前我国开展的商业保险公司经办城乡居民基本医保的试点方案决定了这一领域未来的立法将异于德国的模式。
孤立状态的结果就是，一方面，医保基金会在法律规定和政府监管的范围内可以自行厘定缴费率，参保人可以获得免费的诊疗和药品。然而，在缺乏社会自治理念的制度框架下，我国应当通过何种途径完成社保经办机构的法人化和市场化转变？通向有序竞争之路又当如何选择？笔者主张，德国的立法经验带给我们的是理念上的启迪和具体制度的借鉴，宏观制度的创新和演进之路需要我们根据国情自行探索。
这种结算方式容易操作，法律关系简单，但是缺点亦十分明显：第一，在医疗服务发生后，基金会按照医疗项目对医院进行事后补偿，提供方在自身利益刺激下容易使给付偏向高、精、尖的诊疗项目，对患者提供过度服务，再加上德国一直不存在法定医保给付目录，(32)这导致了医疗费用攀升十分迅速。(38)在普通门诊中引入了按人头支付的支付方式。例如，江苏省太仓市自2011年起按照职工每人每年50元，城镇居民20元的标准从基本医保基金中切出大病医保资金，通过招标将中国人民健康保险公司确定为承办机构。应当说，我国的医保制度自建立伊始就带有强烈的政治化倾向，是在统一的和具有强大权威的中央政府的推动下展开的。(13)当然，单纯的数量减少只能说明医保行业的集中度提高，市场竞争趋向于垄断，这对参保人来说并非好事。联合会确定再分配标准时不仅要保证每种给付项目都能得到支付，还要防止合同医生的职业活动超过必要限度以及总报酬能够均匀覆盖全年支出。
1997年德国通过了关于法定医疗保险的自治和责任自负的两部法律(Erste und Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung)，为保障法定医疗保险费用的筹集作出了贡献，扩大了自治的可能性。1992年德国约有医保基金会1300余家，截至2013年3月，这个数目下降到134家。
俾斯麦的医疗保险形成了若干个小范围的团结体，在这些团结体内，基金会拥有较大的财政自主权。(45)郑秉文：人社部门管理社会保险的十个理由，载《中国医疗保险》2013年4月24日，第10页。
二、德国社会医保经办机构法律改革论 通过历史的考察，我们不难发现，德国社会医保经办机构经历了复杂的法律角色转变：由松散的行业互助组织到以自治为核心的基金会法人，而后到承担单一经办职能、作为公司化市场竞争主体的公法法人。《工人医疗保险法》规定的给付范围是病假工资、医生诊断、住院治疗、药品、医疗器具、丧葬金和生育待遇。
由于私法主体在延伸领域存在法律制度设计的优势，因此在绩效市场上往往会取得好的结果，这是因为私人医保提供的产品在某种程度上符合特定参保人的偏好，比如私保参保人可以转移老年储备金，与法定医保相比，这种保险对疾病概率较低的年轻人更有吸引力，同时也通过参保人的自我参与降低了道德风险引发的损失。二战之后，西方各国开展了大规模的干预私人财产、契约和企业生产经营活动的经济立法活动，以此来修正市场经济产生的社会不期望的结果，实现自由竞争的有序化。从运营结果来看，与上年度相比，职工和城乡居民的大病实际报销比例分别提高了5.2和14.4个百分点，城乡居民待遇提高尤为明显，获得的补偿金额是筹资额的2.7倍。其次，最初按照行业建立的基金组织能够较好地贯彻团结互助的经办理念，在本行业雇员内部建立一个小范围的团结体，这就为之后引入竞争机制奠定了一个制度性基础，而竞争又强化了基金会作为第三方购买者的监管积极性。
虽然每一次转变的政治环境与社会环境有所不同，但是转变的动因大致相同，即加强成本控制和引入竞争来提高效率。因此，社会医疗保险的制度模式——第三方购买医疗服务并监督给付提供方在德国早期的法定医保制度中体现得并不明显。
总体说来，这是一种较为科学的付费方式，目前已成为各国推动医疗服务体系整体改革的重要手段。从职能范围来看，经办机构从早期对医保管理的大包大揽与完全自治发展到法定范围之内与最低标准之上的有限自治。
在社会保险制度下，保险机构无需顾及参保人的健康情况，但是对治疗方案并不了解，而参保人又无需负担(或者说无需负担较高的)医疗费用，最后的结果就是，医生为了获得较高的利润，要么伪造材料骗取虚假的医疗支出，要么同参保人串谋过度医疗。管办分离的基本导向是将参保人与医疗给付者彼此隔离，让经办机构充当二者的中介与桥梁，扮演医疗服务购买第三方的角色，以此规避医疗机构的道德风险。
进入90年代，德国终于开始从优化经办结构入手改革原有的医保基金会立法模式。(28)罗伯?萨维：法国法律上的经济法概念，载《法学译丛》1983年第5期，第29页。(14)从目前的文献来看，对竞争机制的立法评估呈现出积极的一面，这可以从两个指标入手：第一，医保缴费率提高不快。可以想象，各基金会在竞争机制下势必会增加广告、客户咨询以及员工培训方面的支出，(15)结果却是，内部规模效应抵消了日益增长的管理成本，效率并未因竞争而受到破坏，这是很难得的。
此外，该法还规定了制药企业必须以折扣价向法定医保药店提供药品。(29)社会保障(social security)一词最初来源于美国1935年颁布的《社会保障法》(Social Security Act)。
因此，《健康结构法》在改革第二阶段引入了风险结构平衡计划(Risikostrukturausgleich)，该计划对全德国所有的基金会由于家庭成员参保数量以及参保人年龄和性别差异等造成的财政差距进行补偿。虽然目前德国法定医疗保险法还处在持续的改革之中，已有改革方案的效果还有待检验，但是从近年来欧美工业国家医保改革的趋势来看，尽管路径不同，手段各异，但是都在朝着加强保险经办机构对医疗机构的控制和在经办领域引入竞争两个大方向进行，而社会保险模式代表国家——德国的医改法案无疑应当是我们特别关注的对象。
(47) 本文认为，如果仅将目前的竞争机制作为试点方案，那么评价应当是积极的。此时的医保市场不存在竞争机制的土壤，再加上公法机构的非盈利性，基金会在购买医疗产品时也没有提高服务质量和节省费用的动力，更不会有探索多元付费机制的积极性。
